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加利福尼亚州
人口动态记录证书
洛杉矶县公共卫生局
出生证明
加利福尼亚州
只能用黑色墨水填写 1201319053099
州档案编号 当地登记号
小孩信息 1A.小孩的名字—名字
xxxxx 1B. 中间名
KK 1C.姓
xxxx
2. 性别
男 3A.此胎是否为单胞胎，或双胞胎等等
单胞胎 3B.如果是双胞胎或多胞胎，该小孩的出生次序是第一，还是第二，等等 4A.出生日期-月/日/年
2013年6月28日 4B.出生时间24小时制
21时34分
出生地点 5A.出生地——接生医院或机构的名称
惠提尔医院 5B.街道地址——街道名和街道号，或地址
可立马大道9080号
5C.城市
惠提尔市 5D.县
洛杉矶
父亲信息 6A.父亲的名字—名字
XXXX 6B.中间名 6C.姓
xxxx 7.出生地
中国 a 日期：月/日/年
1981年04月16日
母亲信息 9A 母亲的名字—
xxxx 9B.中间名 9C.姓—出生时的姓
xxxx 10出生地：州/国家
中国 11.出生日期：月/日/年
1980年12月01日
信息提供者和出生证明 本人保证已核对上述信息，据本人所知，上述信息真实、正确 12A.
父母或其他信息提供者——签名
12B.与小孩的关系
母亲 2C.签署日期：月/日/年
2013年6月30日
兹证明此小孩于上述日期、时间、地点出生 13A.护士/证明人-----签名及其学位或头衔
13B.护士执照号码
G072378 3C.签署日期：月/日/年
2013年6月30日
13D.治疗者的名字（打印版），头衔和邮寄地址
亚伯拉罕?韩，医学博士，1850阿祖瑟大街309号，哈仙达冈市 14.除治疗者以外的其他证明人的名字、头衔
当地注册官 15A.死亡日期—月/日/年 15B.州档案编号——州专用编号 16.当地注册官-----签名
乔纳森?E?菲尔丁，医学博士 17注册日期
2013年7月03日
此出生证明若为洛杉矶县公共卫生局开出，并带有当地注册官的紫色墨迹签名，则为真实有效的出生证明。
医学博士, 公共卫生局注册处主任 注册日期：2013年7月05日
此出生证明的边缘必须印有花纹，并带有注册官的签名及印章，否则无效
涂改无效
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