瓦西特诺郡密歇根州
密歇根州社区健康部门 文件号
出生证明
婴儿 1 婴儿姓名
第一个名字
Jared 中间名
xxx 姓
x 后缀
2 性别
男 3a 多数性-独生子，双胞胎，三胞胎等（指明）
独生子 3b 是否非单生-第一胎，第二胎，第三胎等（指明） 4a 出生日期 （月日年）
2012.06.08 4b 出生时间
10:41 AM
地址 5a 医院名称 （如果不是医院， 给出街道和街道号）
密歇根大学医院 5b 出生城市，村或镇
Ann Arbor 5c 出生郡
瓦西特诺郡
---------------
□ 镇 Ann Arbor 6f 郡
瓦西特诺郡 6g 州
密歇根
父亲 7a父亲目前的真实姓名（第一个名字，中间名，姓）
xxx 7b 出生声明-出生国家是否是美国
中国 7c 出生日期（年月日）1978.09.23
提供信息人 8a 就我所知，我保证该证书中提供的个人信息是正确真实的
签名：
（父母或其他信息） 日期：2012.06.09 8b 父母要求该出生文件中的信息公布给社会安全管理局以确保得到社会安全号码和身份证
■ 是
□ 否
证明 9a 我证明上述婴儿是在上述声明的地点、时间和日期内出生的。
签名： 日期: 2012.06.09 9b 证明人姓名和职称（打印体）
Carmen Marcela Tripon,
记录分析师
登记员 10a 登记员签名 10b 当地登记员填写的日期（月日年） 2012.06.12
A473387
我，Lawrence Kestenbaum, 上述瓦西特诺郡的办事员/登记员，在此证明前述文件是我办公室档案中原始文件的真实准确副本。
日期：2012.06.18
LAWRENCE KESTENBAUM
瓦西特诺郡办事员/登记员
|
