BAU 054561
记录的核证副本
依据《1953年出生和死亡登记法案》
出生 记录号 240
2011年10月07日
哈默史密斯的夏洛特皇后和切尔西医院
2. 姓名
xxx 3. 性别
男
4. 姓名 父亲
xxxx
5. 出生地中国 6. 职业
办公室职员
7. 姓名 母亲
xx
8.(a) 出生地
中国 8. (b) 职业
销售助理
9.(a) 婚前姓氏
xx 9. (b) 若婚时姓氏与婚前姓氏不同，说明婚时姓氏
_______________________
10. 常用地址（若与儿童的出生地不同）
伦敦市南伊灵路伊灵公园大厦27号，邮编：W5
（27 Ealing Park Mansions, South Ealing Road, London W5）
11. 姓名（若非母亲或父亲）
____
xx
15. 登记日期
2011年10月28日 16. 登记员签名
xxxxx
副登记员
17. 姓和登记后所取名字
证明为本人监管下的登记簿中记录的真实副本。
*登记员主管
*登记员
*删去其中任何不适用的项 日期：
2011.10.28
注意：伪造或更改证明以及使用或拥有伪造的证明违法。?CROWN COPYRIGHT
系统编号505720016
警告：本证明并非身份证明。
旁注
（《1961年10月5日海牙公约》）
1. 国家：大不列颠及北爱尔兰联合王国
本公文
证明
5. 在伦敦 6. 于2012年04月03日
7. 由尊敬的英国外交和联邦事务部秘书长
8. 编号 J199029
9. 盖章：
外交和联邦事务部
伦敦 10. 签名：
已影印和在英国核证的文件所附的旁注仅证实进行核证的英国公务人员的签名。其并未以任何方式证实原始文件上的签名或原始文件的内容。
如果本文件要用于并非为《1961年10月5日海牙公约》成员的国家，其应呈交给代表该国的大使馆领事部。
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