副本1第1页，共2页。
菲律宾国家统计局（印） （副本仅供菲律宾民事登记总局使用）
市政表编号102（1993年1月修订） （一式四份）
菲律宾民事登记总局
出生证明
（完整填写，字迹清晰，使用墨水或打字机。
在下表的第2、5a、5b和19a项中，在合适的答案前打X。） 备注/注释
延期登记
省：宿务（CEBU）
市：宿务市 登记号：
2、性别 ：女 3、出生日期 ：2009年10月27日
4、出生地 （医院/诊所/机构名称/ （市/区） （省）镇、街道、房号）
CHONG HUA医院 FUENTE OSMENA BLVD 宿务市 宿务
5a、出生类型
×× 1 单胎 2 双胞胎
3 三胞胎 b、如果为多胞胎，子女为第几胎：
1 第一胎 2 第二胎
3 第三胎，其它情况，请注明：
c、出生次序（活产及死胎，包括此次出生）
第一胎 （第一、二、三胎等） d、出生时体重：
宿务市BARANGAY KALUBIHAN镇LOPEZ街6号
父亲 13、姓名 （个人名字） （中间名字） （姓）
团圆 xxxxxxx
14、国籍：中国 15、宗教：无
16、职业：商人 17、此次出生时的年龄：30岁_
18、父母结婚日期和地点（如未结婚，填写背面的承认宣誓书/父子关系认定书。 未结婚
19a、接生服务人员：
ＸＸ 1、医生 _______2、护士 _____3、助产士
________4、宗教接生婆 _______5、其他人（请注明）
19b、出生证明
兹证明我接生的孩子于上述日期下午8时47分活产，特此证明。
签名： 地址：宿务市PUENTE OSMENA镇CHONG HUA医院
姓名（印刷体）：GLADYS SIMON PELICANO M.D.
职位：主治医师 日期：2010年4月14日
20、信息提供人：
签名： 地址：宿务市BARANGAY KALUBIHAN LOPEZ街6号
姓名（印刷体）：钱xxxxxxx
与孩子的关系：母亲 日期：2010年4月14日
21、编制人：
签名：
姓名（印刷体）：ANTONIE TUNGAL BOTER
职位：
日期：2010年4月14日 22、民事登记部门签收人：
签名：
姓名（印刷体）：
职位：
日期：2010年4月16日
批准日期：2010年4月27日
03988-50-009FPA-00143-BI001
最佳图像 BReN CARMELITAN.ERICTA（签名）
文件
印花税付讫 菲律宾民事登记总局
菲律宾国家统计局
副本1第2页，共2页
用于1988年8月3日之前/1988年8月3日或之后
父子关系确认/承认宣誓书
我们/我 xxxxxxx团圆 和 钱xxxxxxx 为此活产证明中提及的孩子的父母，在此庄严宣誓，就我们/我所知并相信，此活产证明所证明的内容是真实的、准确的。
（父亲签名） （母亲签名）
护照号：G10xxxxxxx 护照号：G1xxxxxxx
颁发日期：2004年7月21日 颁发日期：2006年10月27日
颁发地点：马尼拉 颁发地点：宿务市
本人证明 于2010年4月14日在菲律宾 签名并宣誓。
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