加利福尼亚州人口记录证明
圣地亚哥
评审员、记录员、县书记员
洲文档编号 出生证明
加利福尼亚州
仅限使用黑墨水
本地登记编号：xxxxxxxx
该婴儿 1A 婴儿姓名——名
xxx 1B 中间名
xxx 1C 姓
xxx
2 性别
女 3A 单胞胎、双胞胎或其他
单胞胎 3B 若是多胞胎的话，该婴儿排第几位出生
—— 4A 出生日期 月/日/年
06/25/2008 4B 出生时间—
24小时制
20:23
出生地 5A 出生地——医院或设施场所名字
斯克里普斯纪念医院 5B 街道地址——街道和门号或者位置
杰纳西大街9888号
5C 城市
拉荷亚 5D 县/区
圣地亚哥
父亲 6A 父亲姓名—名 xxx 6B 中间名 6C 姓
xxx 7 出生地—国家 中国 8出生日期 月/日/年
xxxxx/1973
母亲 9A 母亲姓名—名 xxxx 9B 中间名 9C 姓
xxxx 10 出生地—国家 中国 11出生日期 月/日/年
03/06/1974
通知人及出生证明 我保证我已阅读上述信息，据我所知，该信息是真实且正确的 12A 父母或其他通知人——签名
xxxxxx 12B 与婴儿的关系
父母 12C 签署日期
月/日/年
06/27/xxxxx
我保证该婴儿活产于上述日期、时间和地点。 13A护理人员/证明人—— 签名和学位头衔
桑德拉?xxxxx，AP 13B 许可编号
Axxxxx 13C 签署日期
月/日/年
06/27/2008
13D 护理人员的姓名（打印体）、头衔和邮件地址
凯瑟琳?xxxxx 医学博士
圣地亚哥艾尔卡米诺12395号 14 除护理人员外的证明人的姓名（打印体）和头衔
桑德拉?xxxxx，AP
本地登记员 15A 死亡日期—月/日/年 15B 洲文档编号
仅供洲内使用 16 本地登记员——签名
威尔玛?J?伍坦 17 接受登记日期
月/日/年
07/01/2008
这是一份真实且准确的复印件，原件经过官方登记并存档于圣地亚哥县书记员（记录员）办公室。
2009年3月28日 大卫?巴特勒 审计员/记录员/县书记员
此复件若边缘无刻印（标记）的日期、印章和记录员或县书记员的签名则视为无效。
|
