北京市居民死亡医学证明书
省北京市朝阳区(县)首都机场街道(乡)派出所 编号: 北京市卫生局制 死者 姓名: AAA 性 别 1、男 2、女 民 族 汉 主要职业 及 工 种 无 身份证 编 号 AAA 常住户 口住址 北京市顺义区樱花园一区AAA室 婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 5、不 状况 婚 婚 偶 婚 详 文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 5、不 程度 半文盲 学 学 学 详 生前工 作单位 无 出生 日期 1920年9月1日 死亡 日期 2005年10月12日 实足 年龄 85岁 死亡 1、医院 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 5、不 地点 室 医院途中 其 他 详 可以联系的 家属姓名 AAA 住 址 或 工作单位 顺义区樱花园一区AAA室 致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名,勿填症状体征 1、 (a)直接导致死亡的疾病或情况: 呼吸循环衰竭 (b)引起 (a) 的疾病或情况: 坏死性肠炎 (c)引起 (b) 的疾病或情况: 2、 其他疾病诊断(促进死亡、但与导 致死亡无关的其他重要情况) 发病到死亡的大概时间间隔 1天 7天
死者生前上述疾病 1、省级(市) 2、地区级(市) 3、县级(区) 4、卫生 5、乡村 6、未就诊 9、其他及 的最高诊断单位: 医 院 医 院 医 院 院 医生 不 详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据: 1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床-理化 5、临床 6、死亡推断 9、不详 住院号 13683 医师签名:武威 单位盖章 填报日期: 2005年10月13日 (以下由统计人员填写)根 本 死 亡 原 因: ICD编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: E编码: 统计分类号:
北 京 市 居 民 死亡医学证明书
编号: 死者 姓名 AAA 性 别 女 实足 年龄 85岁 民族 汉 身份证号 AAA 常住户口 地 址 北京市顺义区樱花园一区AAA室 死亡 原因 呼吸、循环衰竭 家属姓名 AAA 及联系处:顺义区樱花园一区AAA室 死亡日期: 2005年10月12日 医生 签名 武威 户籍民 警签名 医疗单位盖章 派出所盖章
|