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论文翻译 |
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加拿大安大略省照顾家人休假，家庭医疗休假和/或照顾危重儿童休假资格的医疗证明 |
安大略省就业标准法案，2000
获得照顾家人休假，家庭医疗休假和/或照顾危重儿童休假资格的医疗证明
患者姓名---------------------------------------------------------------------
我检查了上述病人（年/月/日）--------------------------------- 并证明存在下列情况（请选所有适用项）。
A.照顾家人休假
Al. 病人有严重的疾病吗？（包括慢性或偶发疾病）是 □ 否□
A2. 在某些情况下，员工在获得此证明之前，可能就需休假。病人在今天之前，已患重病了吗？是 □ 否 □
如果是，请提供以前的日期（年/月/日）------------------------------
A3. 预计病人严重的医疗情况会持续到（年/月/日）
B.家庭医疗休假
B1. 病人存在严重疾病，存在很可能在26周内死亡的风险吗？是 □ 否 □
B2. 在某些情况下，员工在获得此证明之前，可能就需休假。病人患有严重疾病，存在很可能在今天之前26周内死亡的风险吗？是 □ 否 □
如果是，请提供以前的日期（年/月/日）-----------------------------
C.照顾危重儿童休假
C1. 患儿出生日期（年/月/日）---------------------------------
C2. 患儿基本健康状况发生很大改变吗？是 □ 否 □
C3. 患儿的生命处于疾病或受伤的风险中吗？是 □ 否 □
C4. 患儿需要父母的照顾或支持吗？是 □ 否 □
C5. 患儿预计需要父母的照顾或支持直到（年/月/日）
* 照顾或支持包括直接提供或参与照顾病人；为病人提供心理或情感上的支持；安排由第三方服务提供商照顾病人。
C6. 在某些情况下，员工在获得此证明之前，可能就需休假。在今天之前是否存在C2-C5的情况是 □ 否 □
如果是，请提供以前的日期（年/月/日）------------------------------
医务人员的签名-------------------------------------------------------
日期 （年/月/日）------------------------------
签发此表的医务人员信息：
姓名---------------------------------------------------------------------
地址（街道和门牌号）--------------------------------------------------------------------
市或镇 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
省/地区---------------------------------------------------------------------
地区代码和电话号码。--------------------------------------------------------------------
国家---------------------------------------------------------------------
邮政编码/邮编（如果在加拿大或美国。 ）----------------------------
□我具有医师执业资格
□ 我具有注册护士执业资格
□我具有心理师执业资格，
执照号：----------------------------
*注意：根据安大略省就业标准法案2000，注册护士和心理学家都没有资格颁发家庭医疗休假的证明。
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